Stato di negazione: come le compagnie assicurative influiscono oggi sull’assistenza sanitaria

Traci Hurley afferma che guardare suo marito combattere il cancro alla effective del 2021 è stato straziante. “È stato straziante ed è stato terribile”, ha detto. “Vivevo nella paura ogni giorno.”

Una battaglia resa peggiore, cube, perché molte delle scaramucce avvenivano con la loro compagnia di assicurazioni. “Nessuna famiglia dovrebbe dover lottare per ottenere la copertura delle treatment raccomandate dal proprio medico, mentre lotta per la propria vita”, ha detto.

Milioni di americani affermano di avere difficoltà a ottenere assistenza medica: o non sono in grado di pagare franchigie altissime o, come Dan Hurley, hanno negato la copertura per take a look at e treatment da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria. Non solo entrambi gli Hurley erano dottori; Dan, un chirurgo dell’orecchio, del naso e della gola, period anche abile nel ridurre la burocrazia assicurativa per i suoi pazienti.

“Eppure, abbiamo ancora riscontrato molti problemi”, ha detto Traci. “Se noi, come due medici, dovessimo lottare tanto quanto abbiamo dovuto lottare per ottenere l’approvazione delle treatment, che dire delle persone che non hanno conoscenze mediche? Cosa succede loro ogni giorno?”

Dan period un appassionato escursionista, finché un fastidioso mal di schiena si rivelò essere un cancro. Gli è stato diagnosticato un condrosarcoma, un tumore osseo extremely raro. Per cercare di salvargli la vita, è stato necessario rimuovere il tumore, insieme all’anca di Dan. L’assicurazione copriva solo una parte dei costi.

Traci ha detto: “Molti dei suoi trattamenti sono stati negati. Abbiamo fatto scansioni PET, ci sono state negate scansioni TC. Abbiamo fatto chemioterapia, abbiamo avuto radiazioni, abbiamo avuto alcuni farmaci che richiedevano l’autorizzazione preventiva e ci sono stati negati”.

La base per le smentite degli assicuratori, ha detto Traci, period che “non erano point out dal punto di vista medico”.

“Rendere le loro vite quanto più difficili possibile”

Ron Howrigon, ora consulente, ha trascorso vent’anni lavorando per compagnie di assicurazione sanitaria. “Le compagnie di assicurazione sanitaria sanno che il 50% di tutti i costi spetta al 5% dei loro assicurati”, ha detto. “Quindi, ho questo enorme incentivo finanziario per rendere loro la vita il più difficile possibile.”

Howrigon afferma che il modello di enterprise è diverso da altri settori: “Più i tuoi clienti utilizzano il tuo prodotto, meno soldi guadagni. Il tuo incentivo è impedire loro di utilizzare il tuo prodotto”.

Quante volte le compagnie assicurative si rifiutano di coprire i costi delle treatment mediche? È difficile dirlo; le compagnie di assicurazione sanitaria sono tenute a segnalare i dati di rifiuto solo per i piani acquistati tramite Healthcare.gov.

Un’analisi di CBS Information su circa 1,3 miliardi di richieste di risarcimento da parte dell’assicurazione sanitaria federale nel corso di tre anni mostra che, nel 2024, gli assicuratori hanno negato il 19% delle richieste di risarcimento in rete – circa 1 su 5.

Ma per il più grande assicuratore, United Healthcare, si è trattato di un forte calo rispetto ai due anni precedenti, quando aveva negato ben un terzo delle sue richieste federali.

Sebbene non abbia fornito dati a sostegno di ciò, United Healthcare afferma che, tra tutti i suoi piani, il tasso di rifiuto iniziale è del 10%. Sottolineano inoltre che quando i datori di lavoro sono autoassicurati, i piani che scelgono per i propri dipendenti dettano le decisioni in materia di copertura.

“Circa 165 milioni di americani sono iscritti a piani di assistenza sanitaria sponsorizzati dal datore di lavoro e il 65% di loro è iscritto a quello che viene chiamato piano di autoassicurazione”, ha affermato la United nella sua dichiarazione. “La compagnia di assicurazione sanitaria selezionata fornisce servizi amministrativi come la gestione delle chiamate dei membri e il pagamento delle richieste. Ma come suggerisce la frase ‘autoassicurato’, sono i fondi del datore di lavoro che coprono i pagamenti delle richieste….

“I datori di lavoro autoassicurati possono progettare i propri piani sanitari e determinare cosa sarà e cosa non sarà coperto per i propri dipendenti”, ha continuato United. “È importante ricordare che probabilmente il tuo assicuratore sanitario non è quello che lo ha progettato in questo modo. Lo ha fatto il tuo datore di lavoro.”

“L’assicurazione è fuori controllo”

La dottoressa Elisabeth Potter, un chirurgo che visita fino a 60 pazienti con cancro al seno ogni settimana nel suo centro chirurgico RedBud advert Austin, in Texas, ha affermato: “Le compagnie di assicurazione, onestamente, hanno reso più difficile essere in buona salute negli Stati Uniti”.

Cube che i rifiuti assicurativi in ​​realtà aumentano i costi: “Ho due dipendenti che passano quasi tutto il giorno a navigare nell’assicurazione. Sembra che ovunque ci giriamo, ci sia un problema, sia che si tratti di una compagnia assicurativa che cube: ‘Sai, non copriremo il tuo intervento chirurgico in quel centro chirurgico’, o ‘Non pagheremo quel farmaco, vogliamo che tu prenda un farmaco diverso.'”

Caso in questione: una mattina presto dello scorso autunno, Jeannie Lee, una madre di 40 anni affetta da cancro al seno, si stava preparando per una procedura – un bypass linfovenoso – che avrebbe potuto essere eseguita due settimane prima durante la sua doppia mastectomia, ma sia lei che le compagnie assicurative di suo marito si rifiutarono di coprire i costi.

Lee è advert alto rischio di sviluppare una condizione nota come linfedema in cui, ha detto Potter, “diventa molto difficile usare semplicemente il braccio. Può essere doloroso. È gonfio. Si sta anche deformando”.

Lee disse: “Ho 40 anni. Ho tre bambini piccoli. È assolutamente necessario eseguire questa procedura”.

Una volta che Lee riuscì a ottenere assistenza finanziaria attraverso una nuova organizzazione no-profit creata dal Dr. Potter, tornò in sala operatoria. “Questa paziente sta subendo un intervento chirurgico further, un’anestesia generale separata, perché la sua compagnia assicurativa non coprirebbe l’intervento”, ha detto Potter. “Avremmo potuto farlo molto facilmente allo stesso tempo [as her mastectomy ].”

Quando non è in sala operatoria, Potter è spesso al telefono per difendere le sue decisioni terapeutiche davanti ai direttori medici delle compagnie di assicurazione che, cube, spesso sanno poco della sua space di medicina. “A volte mi rivolgo, sai, a un oftalmologo, un oculista. Period semplicemente del tutto assurdo”, ha detto.

A volte pubblica la sua versione di quelle conversazioni in linea.

Potter: “Quindi, stiamo parlando del linfedema del braccio. Quindi, questa non è un’space con cui hai familiarità, giusto?”

Ma un video pubblicato all’inizio di gennaio 2025, cube, ha finito per mettere a rischio la sua intera pratica medica. Mentre period in sala operatoria, Potter cube di aver ricevuto una chiamata dalla United Healthcare. Quella chiamata “urgente”, cube, period per chiedersi perché il suo paziente avesse bisogno di un pernottamento in ospedale.

“Non period mai successo prima. Non sapevo cosa stesse succedendo, ma hanno detto che period urgente e che dovevo chiamare, e così ho fatto”, ha detto. “Sto operando. Sto facendo la cosa giusta per la paziente. La terrò per la notte. Sono uscito dall’ospedale e mi sono appena filmato nel mio momento non filtrato, sai.”

Potter: “È fuori controllo. L’assicurazione è fuori controllo.”

Poco dopo aver pubblicato quel video, ha ricevuto una lettera dalla compagnia assicurativa che la minacciava di denunciarla per diffamazione. “Mi prendo molta cura dei pazienti. Stanno solo cercando di spaventarmi per farmi stare zitto”, ci ha detto Potter.

Ho chiesto: “E non avevi paura?”

“IO period paura”, rispose.

La United Healthcare non ha portato il dottor Potter in tribunale. Hanno rifiutato un’intervista davanti alla telecamera, ma un portavoce dell’azienda afferma che la chiamata period dovuta a un ordine errato e che a un medico non verrebbe mai chiesto di lasciare l’ambulatorio per una chiamata su una questione assicurativa.

“È stato un vero pugno allo stomaco”

Miranda Yaver, professoressa assistente presso l’Università di Pittsburgh, afferma che le compagnie di assicurazione sanno che solo una piccola percentuale di persone farà effettivamente appello al rifiuto delle richieste.

“Tutti noi siamo vulnerabili al fatto di essere negati”, ha detto. “Non tutti noi possiamo superare facilmente le tempeste quando si tratta di attrarre e superare queste barriere.”

Yaver lo chiama “razionamento per disagio”.

“Molte persone non sanno nemmeno di poter ricorrere in appello”, ha detto Yaver.

Ho chiesto: “Stai dicendo che non è proprio la negazione che impedisce alle persone di ricevere treatment, ma che le persone si arrendono?”

“Meno dell’uno per cento dei dinieghi in rete si traducono in appello, anche se le persone vincevano circa la metà delle volte”, ha detto Yaver.

Chiaramente vale la pena ricorrere in appello, ma alcuni pazienti, come il dottor Dan Hurley, che combattono un cancro aggressivo, hanno poco tempo a disposizione. Gran parte dei suoi ultimi mesi li ha trascorsi, racconta la moglie Traci, al telefono con il personale della compagnia assicurativa: “Andava con loro riga per riga e loro dicevano: ‘Va bene, sì, dobbiamo coinvolgere un supervisore. Ti richiameremo.’ E poi non lo fanno.”

L’obiettivo di Dan, cube, period quello di vedere le compagnie assicurative attenersi a uno commonplace simile a quello dei medici, rendendole responsabili di negligenza quando negano le treatment salvavita. “L’atto di firmare story negazione è praticare la medicina”, ha detto Traci, “allo stesso modo, se un paziente viene da me e io prendo una decisione sul trattamento e quella decisione va di traverso, sono responsabile. Funziona così.”

Dan Hurley è morto il 3 agosto 2023. Una settimana dopo, sua moglie ha ricevuto una lettera dalla compagnia assicurativa che le chiedeva di pagare 80.000 dollari per un ciclo di chemioterapia che period stato pre-autorizzato, ma che le period stato improvvisamente negato con effetto retroattivo. “È stato un vero pugno nello stomaco ottenerlo quel giorno”, ha detto. “È incredibile, vero? Quasi ridicolo.”

La battaglia di Dan Hurley è diventata quella della sua vedova. “C’è una parte di me che cube: ‘Oh, sarebbe così orgoglioso di me’, ma c’è anche una parte di me che cube: ‘Dai, taglia, taglia, hai capito, andiamo, raccoglilo, non essere triste, sai, vai avanti.’ Perché lui period fatto così.”

Per maggiori informazioni:

Storia prodotta da Sari Aviv. Redattore: Jason Schmidt.